Je ne peux pas je suis de garde !!!

10 février 2012

Morphine vs Hypnose.....

En bon cartésien de médecin urgentiste je pensais pouvoir soulager les douleurs de n'importe lequel de mes patients, l'arsenal thérapeutique pour la prise en charge des patients douloureux étant multiple et varié, je ne m'étais jusqu'a hier jamais retrouvé en difficulté.

Je reçois un patient de 60 ans, porteur d'un neo pulmonaire avec localisations secondaires osseuses multiples, il m'est adressé par son médecin traitant (qui n'a pas réussi à contacter un seul médecin oncologue de la matinée) vers 18h00 pour prise en charge de ses douleurs, son médecin ne s'en sort pas il en est rendu à lui prescrire un patch de Durogesic 250 par 48h en association avec 2 oxynorm 80mg par jour. Le patient arrive en hurlant de douleur, gris, hyperalgique. Il est impossible de l'examiner ni de le toucher, sa femme très presente à l'air épuisée, elle pleure.

Je me plonge dans son dossier, la prise en charge de ses douleurs n'est pas abordée, l'oncologue de garde ne connaît pas le patient, à aucun moment la notion de prise en charge palliative n'est abordée. J'interroge son épouse, elle me dit que le dernier scanner était "bon", mais qu'il a été décider de stopper pour le moment les chimio.... après vérification du dernier compte rendu du scanner, il n'est pas aussi "bon" que ça, le patient présente une extension métastatique majeure avec apparition de localisations multiples vertébrales et cérébrales, MERCI les oncologues.

Le patient est perfusé, la morphine ivse est debutée je decide de commencer aprés calcul des doses qu'il prend deja avec 50mg de morphine ivse sur 6 heures avec des interdoses de 20mg en bolus. Je passerai 4h à monter les doses sans aucun résultat, la morphine n'a aucun effet, le patient supporte de moins en moins ses douleurs, devient aggressif avec tout le monde et sa femme... la seule chose qu'il veut c'est une corde pour en finir. Je rajoute de l'hypnovel à 1mg/h, des ains, de la ketamine.... rien n'y fait.

 L'infirmiére du secteur n'ose plus rentrer dans la chambre du patient, et son épouse commence elle aussi a s'impatienter et s'enerver de voir son mari souffrir autant. Le patient est dans le service depuis plus de quatre heures et a toujours aussi mal.... voir plus car il supporte de moins en moins de rester sur un brancard des urgences.

Une de mes collègue présente au Samu ce soir, pratique l'hypnose de temps en temps.... Je l'appel au cas ou... elle accepte de rencontrer mon patient.

Au bout d'une heure avec lui, le patient s'est endormi, son visage s'est apaisé, sa fréquence cardiaque a diminué de moitié. Il n'a plus mal. C'est une première expérience pour moi de l'hypnose, elle a été bien plus efficace que tous mes traitements classiques.

Cher confrère cancérologue:

1: ne pas dire que tout va bien quand le dernier scanner est catastrophique, ça finira par se savoir un jour

2: ne pas dire d'aller aux urgences quand tout commence a déconner alors que jusqu'a maintenant vous disiez au patient de venir directement dans le service de cancérologie

3: ne pas demander au medecin generaliste de prendre en charge la douleur quand vous meme n'y arrivez pas, il y a des personnes dont c'est le métier à l'hopital

4: ne pas dire a l'urgentiste à 02h00 du matin quand vous etes d'astreinte que vous ne pouvez pas l'aider car vous ne connaissez pas le patient

5: ne culpabilisez pas quand le malade ne guérit pas ce n'est pas de votre faute

ces 5 recommandations n'engage que moi.

 

 

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01 février 2012

Numerus clausus m'a tuer..

Actuellement dans le service nous avons 15 externes en médecine, 2 externes en pharmacie, et 8 internes, soit 25 personnes à former. Nous sommes 3 Praticiens Hospitalier dans la journée, on a donc en gros 5 externes et 2 internes sous notre responsabilité. Comment voulez vous avoir une formation personnalisée, un compagnonnage dans ces conditions ? Comment donner un enseignement de qualité, comment prendre du temps pour transmettre ce qu'on m'a appris à chacun d'eux ?

J'ai eu la chance de passer comme externe dans ce même service il y a 10 ans maintenant, il y avait déjà 3 PH la journée, nous       n'étions que 4 externes... il y avait moins d'entrées (90 passages/jour à l'epoque 140 passages/jour aujourd'hui), j'ai pu bénéficier d'un enseignement de qualité, on m'a donné du temps pour me former et me donner le goût des Urgences. Après une semaine de stage tout le monde connaissait le prénom des nouveaux externes, une plaie de doigt à explorer...l' externe s'habillait avec le chef pour l'aider et apprendre, une RP montrant un petit pneumothorax millimétrique en regard d'une fracture de cote.... l'externe était immédiatement convié devant le négatoscope....

Aujourd'hui, je ne peux pas vous citer plus de 5 prénoms sur les 17 , je serai bien incapable de vous dire si il en manque 1 dans le service demain matin, et j'appelerai encore une fois le même (le super externe super motivé qu'on connaît déjà et qui veut travailler aux urgences.... ) pour explorer cette "jolie" plaie de doigt avec moi. Alors je culpabiliserai, comme je n'aurai pas le temps d'explorer 17 autres plaies de doigts demain matin; je vais préparer un petit diaporama avec des jolies photos "plaies de main aux Urgences , anesthésie locale et exploration" , je les prendrai après demain en salle de staff de 08h00 à 08h30, pendant 30 minutes ils seront 8 sur les 17.... (je connaîtrai 5 prénoms sur les 8)... mais j'aurai essayé.

Nous sommes en train de fabriquer une génération d'externe.... "PowerPoint". J'aurai tellement envie qu'ils touchent, palpent, sentent, écoutent, avec moi....ils sont trop nombreux, nous n'avons pas assez de temps, ce n'est pas de leur faute, j'essaye de faire en sorte que ça ne soit pas de la mienne..... L'ouverture du Numerus Clausus en a décidé ainsi.... MERCI MERCI MERCI

Si j'ai un message à vous donner: battez vous pour toucher des malades, pour les examiner, pour les palper.... posez des questions, observez, faites vous remarquer!!

 Evolution du Numerus clausus depuis 1971:

nc

 

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31 janvier 2012

Bref. Je suis allé aux urgences

Bref. Je suis allé aux urgences....

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Une potion magique pour gagner des points SIGAPS

Encore une bonne idée Allemande...... J'ai d'abord cru à une blague....Mais non...
 
Acta Neurochir (Wien). 2011 Jun;153(6):1351-5; discussion 1355. Epub 2011 Apr 7.

Traumatic brain injuries in illustrated literature: experience from a series of over 700 head injuries in the Asterix comic books.

Kamp MA, Slotty P, Sarikaya-Seiwert S, Steiger HJ, Hänggi D.

Source

Department for Neurosurgery, Heinrich-Heine-University Düsseldorf, Moorenstraße 5, 40225, Düsseldorf, Germany. marcelalexander.kamp@uni-duesseldorf.de

Abstract

BACKGROUND:

The goal of the present study was to analyze the epidemiology and specific risk factors of traumatic brain injury (TBI) in the Asterix illustrated comic books. Among the illustrated literature, TBI is a predominating injury pattern.

METHODS:

A retrospective analysis of TBI in all 34 Asterix comic books was performed by examining the initial neurological status and signs of TBI. Clinical data were correlated to information regarding the trauma mechanism, the sociocultural background of victims and offenders, and the circumstances of the traumata, to identify specific risk factors.

RESULTS:

Seven hundred and four TBIs were identified. The majority of persons involved were adult and male. The major cause of trauma was assault (98.8%). Traumata were classified to be severe in over 50% (GCS 3-8). Different neurological deficits and signs of basal skull fractures were identified. Although over half of head-injury victims had a severe initial impairment of consciousness, no case of death or permanent neurological deficit was found. The largest group of head-injured characters was constituted by Romans (63.9%), while Gauls caused nearly 90% of the TBIs. A helmet had been worn by 70.5% of victims but had been lost in the vast majority of cases (87.7%). In 83% of cases, TBIs were caused under the influence of a doping agent called "the magic potion".

CONCLUSIONS:

Although over half of patients had an initially severe impairment of consciousness after TBI, no permanent deficit could be found. Roman nationality, hypoglossal paresis, lost helmet, and ingestion of the magic potion were significantly correlated with severe initial impairment of consciousness (p ≤ 0.05).

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30 janvier 2012

Une bonne grosse Réa comme on les aime.....

Je viens de revoir récemment une patiente (Mme Tromal) que j'avais prise en charge en smur il y a trois mois maintenant, elle va bien et franchement je n'en reviens toujours pas!!! Je fais du SMUR pour ça:

Appel SAMU pour un accident sur une route départementale à 30 minutes du CHU, choc frontal en ligne droite sur une petite route entre deux VL, bilan de départ: "deux victimes incarcérées, inconscientes"

Arrivée rapide sur place, les pompiers sont arrivés, il y a du monde , un VSR, deux VSAB, la gendarmerie, la route a été coupée dans les deux sens de circulation, on peut se garer au plus prés de l'accident. Un examen rapide des lieux confirme la violence du choc, les deux véhicules sont a plus de 150 mètres de distance l'un de l'autre. Je rejoins le chef de groupe pour un bilan plus complet:

véhicule 1: une victime 70 ans consciente, incarcérée, douleur pied et cheville droite, voiture sur le coté instable.

véhicule 2: une victime environs 25 ans consciente, agitée, incarcérée également mais complètement inaccessible en état de choc.

Je fais le tour de la première voiture rapidement, je confirme que le patient va bien, il est bien conscient, peu douloureux, pas tachycarde et se souvient de tout ce qui c'est passé.....mon infirmier lui posera une perfusion avec des antalgiques pendant sa desincarceration. Il n'a pas posé de problème.

J'arrive à la deuxième voiture (150 mètres de la première), le véhicule est très déformé, genre le cube de métal 1m50 de long, de haut et de large..... J'arrive à accéder à une main et un avant bras (plutôt bien pour perfuser...), la patiente est très douloureuse, agitée, j'essaye de la rassurer..... mais je ne dois pas être très convaincant.

La desincarceration durera deux heures, on a du l'intuber, la sedater, lui faire un bloc-iliofacial bilateral (c'est la première fois que j'en pose un la tète en bas....) la transfuser de 3 culots globulaires (merci la brigade de gendarmerie motorisée avoir ramené le sang aussi vite), lui passer 3 litres de remplissage, débuter la noradrénaline..... Tout ça pendant que des ouvre-boite géants, cisailles tenailles et disqueuses sont en train de découper la voiture, un environnement disons..... hostile!!

,Son hémoglobine passe de 12g au début de notre prise en charge à 7g à l'extraction de la voiture.... l'etat de choc hémorragique n'est pas complètement contrôlé.... mais on arrive a l'emmener jusqu'au dechocage des Urgences avec des constantes hémodynamiques plutôt stables au vue des lésions...... Franchement quand j'ai vu la voiture je n'y croyais pas...... Pose de l'artere, de la voie centrale, poursuite du remplissage, transfert au scanner.... puis au bloc opératoire avec l'aide du collègue des Urgences.

Voici la suite:  son compte rendu d'hospitalisation en Réanimation Chirurgicale :


Madame Tromal est victime d’un accident de la voie publique dans la soirée du xx/xx/2011, alors qu’ elle est conductrice d’un véhicule léger, ceinturée. Il s’agirait d’un possible endormissement au volant sur la voie de gauche avec choc frontal contre un autre véhicule léger.

A la prise en charge par les secours, la patiente est Glasgow 15 agitée avec une hémodynamique initialement stable. La patiente est incarcérée dans son véhicule.
Le bilan initial réalisé par l’Equipe du SMUR retrouve un traumatisme thoracique avec gêne respiratoire sans hypoxémie majeure, l’hémodynamique devient rapidement instable avec nécessité de transfusion de 3 culots globulaires O négatif sur les lieux de l’accident associée à un remplissage vasculaire puis à l’utilisation de Noradrénaline pour obtenir une stabilisation hémodynamique.
Après deux heures de désincarcération, la patiente est intubée en séquence rapide puis ventilée principalement pour l’analgésie.

A l’arrivée aux urgences du CHU Madame Tromal est plutôt stable sur les plans hémodynamique et respiratoire mais nécessite néanmoins la transfusion de 2 nouveaux concentrés globulaires complémentaires et de 2 PFC.
Le bilan lésionnel complet avec notamment la réalisation d’un bodyscanner retrouve :
- pas d’anomalie à l’étage encéphalique,
- TSA et polygone de Willis perméables,
- au niveau thoracique : rupture de l’isthme aortique à environ 14 mm de la naissance de l’artère sous-clavière gauche associée à un hémomédiastin et à un hémothorax ; contusions pulmonaires bilatérales,
- au niveau abdomino-pelvien : contusions hépatiques des segments 8 et 9 avec fracture hépatique sans atteinte du tronc porte ; contusion pancréatique ; contusion rénale gauche simple ; contusion et lacération splénique sans atteinte du pédicule splénique ; infiltration de la racine du mésentère compatible avec une probable désinsertion mésentérique ; hémopéritoine avec épanchement du cul de sac de Douglas et en péri-splénique ; pas de saignement actif artériel ou veineux ; pas de lésion du tractus urinaire,
- orthopédie : fractures costales de 3 premières côtes droites, fracture du tiers moyen de la clavicule droite sans atteinte vasculaire ; fracture du col fémoral et de la diaphyse fémorale gauche déplacée ; fracture du processus transverse gauche de L2 ; lyse isthmique de L5 droit ; fracture de l’humérus gauche, cubitus gauche, bi-malléolaire gauche, tibia droit, malléole interne droite ; dermabrasions du pouce gauche ; plaie du genou gauche suturée.

Le bilan biologique réalisé aux urgences retrouve des signes de contusions myocardiques avec une élévation de la troponine T associée cliniquement à deux salves de tachycardie ventriculaire. On retrouve aussi une rhabdomyolyse avec élévation des CPK et des transaminases, sans retentissement sur la fonction rénale. Il existe une CIVD biologique avec un TP bas à 48 % et un fibrinogène abaissé à 1,6 g/l sans thrombopénie.

En ce qui concerne la rupture de l’isthme aortique, un premier avis est pris auprès du Docteur THORAX qui préconise une surveillance initiale puis la pose d’une endoprothèse dans un second temps.
Un avis est ensuite pris auprès du Chirurgien Viscéral, posant l’indication d’une cœlioscopie exploratrice devant la probable désinsertion mésentérique.

Sur le plan orthopédique, on retient l’indication de réduction et osthéosynthèse des fractures.
Madame Tromal est dans ce contexte prise en charge au bloc opératoire en fin d’après-midi jusque dans la nuit. Le premier temps chirurgical est viscéral et consiste en une cœlioscopie à visée exploratrice retrouvant un hématome du mésentère sans hémorragie visualisée. Il est mis en place une lame de drainage dans le flanc droit. Le deuxième temps opératoire est orthopédique et consiste en une réduction puis ostéosynthèse de tous les foyers de fractures, ainsi qu’un parage des différentes plaies.
Madame Tromal bénéficie au bloc opératoire de la transfusion de 3 nouveaux concentrés globulaires ainsi que de 2 PFC. Elle reste stable pendant les 11 heures d’opération sur les plans hémodynamique et respiratoire.

La patiente est ensuite transférée en réanimation Chirurgicale vers 04 h 00 du matin pour suite de la prise en charge.

A L'ARRIVEE DANS LE SERVICE

La patiente est sédatée, intubée, ventilée et normotherme.

Sur le plan respiratoire, elle est stable, non hypoxémique avec de faibles besoins en oxygène. L’auscultation pulmonaire retrouve un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, diminué aux deux bases.

Sur le plan hémodynamique, il persiste une tachycardie sinusale à 120-130 par minute incitant à poursuivre l’expansion volémique malgré une pression artérielle conservée. Il n’y a pas de signe d’hypoperfusion périphérique ni de signe d’incompétence ventriculaire droite ou gauche. L’auscultation cardiaque est normale sans souffle perçu. Par ailleurs, la patiente est apyrétique.

Sur le plan neurologique, Madame Tromal est présente à la stimulation douloureuse malgré la sédation, les pupilles sont intermédiaires, symétriques et réactives.

Enfin, sur le plan rénal, la patiente est oligurique avec une fonction rénale conservée.

Sur le plan biologique on retrouve une importante rhabdomyolyse avec des CPK à 5 973 UI/l, une myoglobinémie à 3 019 µg/l et une élévation des transaminases à 6N.
La troponine T est élevée à 0,516 sans retentissement sur la fonction rénale (créatinine à 55 µmol/l pour une urée à 3,9 mmol/l.
Pas d’hyperkaliémie associée.
Les gaz du sang retrouvent une acidose métabolique hyperlactatémique avec 1,75 mmol/l de lactates, un pH à 7,22, sans hypoxémie associée et une normocapnie.
Le bilan d’hémostase retrouve un tableau de CIVD biologique avec un TP abaissé à 52 %, un fibrinogène bas, une baisse des facteurs II et V et une thrombopénie de consommation à 67 G/l.
L’hémoglobine initiale à son entrée est à 10,3 g/dl.

La prise en charge initiale consiste en :
- la poursuite de la sédation et de la ventilation mécanique avec surveillance des pouls périphériques,
- hyperhydratation et une diurèse alcaline,
- la surveillance attentive de la fonction rénale,
- la correction des troubles de coagulation,
- pas de drainage thoracique dans un premier temps, celui-ci réalisant une hémostase compressive de la rupture de l’isthme aortique,
- la mise en place de l’endoprothèse aortique par le Docteur Thorax dans un second temps.

EVOLUTION DANS LE SERVICE

Sur le plan respiratoire :
L’évolution est rapidement favorable avec une hématose correcte associée à de faibles besoins en oxygène, permettant son extubation sans problème à J3.
L’échographie trans-œsophagienne réalisée à J2 retrouve l’épanchement pleural liquidien gauche sur toute la hauteur avec un décollement au maximum à 4 cm.
Nouveaux contrôles échographies de l’épanchement J4 et j7 sans indication de drainage (régression de l’hémothorax, bonne tolérance clinique).

Sur le plan hémodynamique :
Nous poursuivons l’expansion volémique depuis le début de l’hospitalisation devant la persistance de la tachycardie importante, cette dernière nous incitant aussi à majorer la sédation analgésie devant la très probable composante douloureuse de la tachycardie. Dans le contexte, nous avons introduit de faibles doses de Noradrénaline, laquelle sera rapidement sevrée à J2.
Par ailleurs, Madame Tromal bénéficie de la transfusion de 2 nouveaux culots globulaires sur l’hémodilution.

Sur le plan cardiologique :
La patiente bénéficie d’un contrôle par ETO J3 (Dr Coeur) : épanchement péricardique circonférentiel < 1 cm non compressif, bonne fonction du ventricule gauche, cinétique globale conservée, fuite mitrale grade I, II centrale, rupture isthmique aortique avec perte de la géométrie et flap intimal, hémothorax de moyenne abondance.
A J3, Madame Tromal bénéficie d’une prise en charge en radiologique interventionnelle pour la mise en place d’une prothèse aortique par voie fémorale (Dr Thorax) après réalisation d’un écho-doppler artériel fémoral la veille mais cette tentative est soldée par un échec devant une taille trop petite des artères fémorales.

Sur le plan rénal :
La fonction rénale reste stable avec une diurèse conservée.

Sur le plan orthopédique :
La patiente est revue régulièrement par le Docteur Os qui ne retrouve pas de déficit vasculaire ni sensitivo-moteur en aval des foyers de fracture en dehors d’une paralysie motrice du nerf radial gauche liée à la fracture humérale gauche. Nous avons réalisé différentes radiographies de contrôles qui sont satisfaisantes.
Madame Tromal n’a pas développé de syndrome de loge.
Réalisation d’attelles adaptées en salle de plâtre J6 ET J7.


Sur le plan abdominal :
Pas d’argument pour une hémorragie secondaire aux différentes contusions abdominales ni pour une perforation digestive.

Sur le plan neurologique :
Madame Tromal est consciente, orientée et cohérente dès la levée de la sédation, ce qui est confirmé à son extubation a J3.

TRAITEMENT DE SORTIE

- alimentation orale libre,
- oxygène aux lunettes à 1 L/min,
- garde veine polyionique G5%,
- LOVENOX 4000 UI/jour sous cutané,
- PRACETAMOL 1 g x 4 par jour IV,
- TRAMADOL 100 mg x 4 par jour IV,
- PCA Morphine 1 mg/ml/bolus + Droleptan 2,5 mg/50 cc,
- ATARAX 100 mg le soir,
- XANAX 0,25 mg x 2 par jour,
- INSULINE selon le protocole si besoin,
- FORLAX 2 sachets par jour,
- PRIMPERAN 10mg si nausées.

Un rendez-vous de TDM thoraco-abdominale a été demandé (date pas encore déterminée), pour contrôler le traumatisme hépatique et l’hémothorax.

AU TOTAL

Patiente de 25 ans sans antécédent majeur, hospitalisée en réanimation pour prise en charge d’un polytraumatisme sur accident de la voie publique VL/VL avec lésions orthopédiques et thoraco-abdominales.
Tableau initial de choc hémorragique rapidement contrôlé après réanimation et prise en charge chirurgicale.
Evolution rapidement favorable permettant l’extubation après 3 jours de ventilation mécanique.
Transfusion de 10 concentrés globulaires et de 4 PFC.
Echec de pose d’endoprothèse aortique, motivant la pose de celle-ci à distance sous circulation extracorporelle.
Rhabdomyolyse sans retentissement rénal.
Sortie de la patiente ce jour vers le Service de Chirurgie Orthopédique pour suite de la prise en charge des différentes fractures, notamment aux membres inférieurs.

Bien confraternellement.

 

La patiente va bien, c'est un miracle...... mais je me dis qu'on a bien anticipé en pre-hospitalier le choc hémorragique et que ça a bien du l'aider un peu.....

Ce qui est dommage c'est que c'est pas tous les jours comme ça!!!!!!

quelques images pour compléter le dossier:

isthme 2isthme aortique(1)foie(1)douglascal femurcal humeruscal jambe 2cal mb supcal jambe

 

 

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28 janvier 2012

Quand le systématique n'a pas que du bon…

 

Il y a quelques mois un nouveau protocole a été mis en place à l'accueil des Urgences en accord avec le service de Neurologie:

L'infirmière d'accueil et d'orientation (IAO) doit contacter et prévenir l'interne de neurologie pour tout patient qui se présente aux Urgences pour une suspicion d'accident vasculaire cérébral (AVC) celui-ci descendra rapidement examiner le patient dans une salle d'examen à l'accueil des urgences. (Le but est d'améliorer les délais de prise en charge des AVC un traitement pouvant être proposé à certain d' entre eux dans les quatre premières heures, après c'est trop tard.)

Quelques semaines plus tard Mme Jaidubol 78 ans, arrive en ambulance privée vers 22 heures aux urgences, avec un mot écrit par la veilleuse de nuit du foyer logement ou elle réside, "J'ai retrouvé Mme Jaidubol par terre ce soir elle a du mal à parler elle doit faire un AVC" il n'y a pas d'ordonnance avec la patiente. L'infirmière s'empare de son téléphone et appel l'interne de garde de neurologie "Bonsoir c'est les Urgences on vient de recevoir Mme Jaidubol 78ans pour suspicion d'AVC" réponse: "installez la dans la salle d'examen je finis ma consultation et j'arrive rapidement...." petit mot de l'infirmière d'accueil dans le dossier des urgences à 22h23 suspicion d'AVC patiente réveillable à la stimulation ne parle pas, interne de garde de neurologie prévenu va passer, FC: 70 TA:110/60 T°C: 37.1°C SAT: 98% patiente installée salle 2 à l'accueil. A 23h 10 l'infirmière d'accueil a été voir Mme Jaidubol plusieurs fois son état est stable, elle rappelle l'interne de garde de Neurologie qui n'est pas encore passé : "j'arrive tout de suite". A 23h50 l'interne de neurologie a examiné sa patiente, il détail son examen neurologique dans le dossier avec pour conclusion:

"L'état clinique de Mme Jaidubol ne me parait pas être en rapport avec un accident vasculaire cérébral, il faudrait éliminer une cause toxique ou biologique, j'ai demandé un bilan biologique avec pose d'une voie veineuse périphérique et négocié un scanner cérébral sans injection" et il repart satisfait à priori il n'aura pas d'entrée en neurologie pour le moment, et oublie de communiquer toutes ces informations à l'infirmière.

A 00h40 l' infirmière d'accueil réalise qu'un bilan biologique a été demandé, elle appelle une autre infirmière pour prélever le bilan et poser la perfusion, elle commence à être bien débordée à l'accueil.

A 01h45 je reçois un coup de téléphone du laboratoire de biochimie: " Bonsoir Docteur, vous avez bien Mme Jaidubol 78ans?" je regarde un ordinateur, oui elle est à l'accueil depuis 22h00 je ne la connais pas on ne m'a pas appelé pour cette patiente "elle a une glycémie à 0.21g/l" moi: "vous êtes sur?" je regarde ses constantes dans le dossier il n'y a pas eu de glycémie capillaire à l'accueil.....

Je cours à l'accueil des urgences et découvre Mme Jaidubol, elle présente un coma calme, plutôt hypotonique, elle est difficilement reveillable à la stimulation.... bref elle est en hypoglycémie aux urgences depuis presque quatre heures. Un resucrage intraveineux rapide la réveillera en quelques secondes, sans séquelle "OUF!!!!". Un rapide coup d'oeil sur l'ordinateur me montre qu'on la connaît déjà, qu'elle est diabétique insulinodependante, et qu'elle est déjà venue aux urgences pour des hypoglycémie.

1: le diagnostique médical d'avc est posé par la veilleuse de nuit d'un foyer logement

2: l'infirmière d'accueil applique le protocole suspicion d'AVC (appel immédiat de l'interne de neurologie)

3: l'infirmière d'accueil contente d'avoir pu joindre rapidement l'interne de neurologie et de n'être pas passée à coté d'un AVC oublie que tout patient qui présente des  troubles de conscience à l'accueil des urgences doit avoir une glycémie capillaire.

4: l'interne de garde de neurologie qui n'a jamais travaillé aux urgences, et qui n'a examiné jusqu'à maintenant que des patients de neurologie voit bien que ça ne colle pas mais se réfugie derrière son protocole suspicion d'AVC : biologie + perf + scanner + je repasseaprès les résultats du scanner

5: l'interne de garde de neurologie n'a pas cherché à retrouver les antécédents de la patiente, en fait si mais il ne sait pas faire sur les dossiers informatiques des urgences

6: on n' est pas passé à coté d'un AVC mais son hypoglycémie a failli lui être fatale.

Mme Jaidubol n'aurait jamais du rentrer dans la case "suspicion d'avc", sa veilleuse de nuit au foyer logement s'est trompée, elle a le droit elle n'est pas docteur, pas infirmière, pas soignante... elle est veilleuse de nuit. On appel ça l'effet "tunnel" tout le monde est resté dans ce "tunnel" suspicion d'AVC (les ambulanciers privés, l'IAO, l'interne de garde de neurologie)... et a fait abstraction de tout le reste.

Si la veilleuse de nuit avait marqué "Mme Jaidubol a fait un malaise elle est diabétique..." tout aurait tellement été plus simple.....

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27 janvier 2012

Présentation

J'ai parcouru depuis quelques mois la plupart des blogs "médicaux", en me disant à chaque fois: moi aussi j'en aurai de bonnes à raconter..... la lecture d' Une Perruche en Automne m'a décidé à me lancer.

Je suis médecin Urgentiste dans un CHU, au sein d'une grosse équipe, ou l'ensemble des moyens Urgences Samu Smur ont été mutualisés depuis quelques années maintenant, et j'ai la chance de pouvoir partager mon activité entre le service des Urgences et le Samu/Smur.

La médecine d'Urgence est devenue une spécialité à part entière, elle poursuit sa mutation.... elle s'organise, se développe. Au centre de ce système se retrouvent nos patient, bien désorientés par l'organisation actuelle de la permanence des soins qui rend chaque jour plus difficile l'accés aux spécialistes sans passer par la Grande Porte d'entrée de l'hopital : les Urgences.

Je fais partit de cette nouvelle génération d' Urgentistes qui n'est pas Anesthésiste pas Reanimateur pas Médecin généraliste pas Chirurgien juste URGENTISTE. Je suis Praticien Hospitalier en médecine d'Urgence depuis 7 ans maintenant cette petite expérience m'ouvre les yeux sur la réalité et le devenir de notre profession, j'espere par ce blog vous faire partager ma passion, mes coups de gueule, des rires, des pleurs, du stress, tout ce qui rend ce métier aussi ...... surprenant!

Je garderai l'anonymat, les lieux, nom, prénom, seront changés, le secret médical sera respecté, si l'un d'entre vous me reconnaît qu'il ne fournisse pas d'élements aux autres pour m'identifier..... la poursuite de ce blog en dépendra.

à très vite

 

 

 

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26 janvier 2012

Mr Picolo

En 6 ans Mr Picolo à été hospitalisé plus de 500 fois aux Urgences, donc en moyenne tous les 4 jours en sachant qu'il a eu quelques mois d'hospitalisation, quelques mois par la case prison, et quelques mois par la case hôpital psychiatrique...... en gros il a été hospitalisé chez nous tous les jours depuis 6 ans ....

Mr Picolo avait 40 ans, à 34 ans marié, ouvrier, il perd son emploi, il s'ennuit, il boit, sa femme divorce, il boit encore plus, il se retrouve à la rue, il boit pour oublier, pour se réchauffer, en 6 mois il a tout perdu même sa dignité.

Tout a été essayé, cure de sevrage , hospitalisation en psy, cellule de dégrisement, à grand renfort d'assistantes sociales, de médecins psychiatre, d'aide sociales de la mairie, de forces de police, il continu à boire et à venir aux urgences pour cuver.

En plus de boire pour oublier, on lui prescrit des médicaments pour oublier (qu'il boit) ..... du coup il met 2 fois plus de temps à cuver et 2 fois moins de temps à se "cuiter". Il devient agressif (alcool+benzo+neuroleptiques....) on devient moins patient avec lui, et au fil du temps on fini par oublier que lui aussi il avait une maison un métier une femme qui l'aimait.

Mr Picolo ne veut rien, juste boire et oublier, il ne veut plus aller en psy, il ne veut plus aller en prison, il veut pas de notre aide, si il veut juste une chose : qu'on ne mette pas ses chaussures et ses chaussettes dans le même sac que le reste de ses vêtements.

Moi je l'aimait bien Mr Picolo, une entrée facile, un dossier médical du type copier/coller, une sortie du service avant 10h00 le lendemain matin, sans courrier pour le médecin traitant, sans ordonnances....avec en prime la piqûre quotidienne de rappel aux soignants que la prise en charge de Mr Picolo était un échec complet.

Mr Picolo connaissait le service comme ça poche, si il trouvait que la visite au lit porte était un peu longue  il savait ou trouver la clef du placard pour récupérer ses vêtements (dans deux poches bien sur), il savait ou trouver une cigarette, il savait ou trouver du valium 10mg quand il commençait à trémuler, quand il avait décidé de partir il partait toujours avant 12h00 après il ne pouvait plus , il tremblait trop.

Il a tout connu, les heures d'attentes à l'acceuil, les contentions aux quatre membres pour agitation, les injections de Lo..pac, les médecins urgentistes fatigués, énervés, gentils, pressés, il ne s'est jamais plaint de rien.

En fait si on regarde bien je l'ai plus vu ces dernières années que certains membres de ma familles, j'ai passé des Noël avec lui des 1er de l'an, je l'ai même vu une fois le jour de mon anniversaire fidèle au poste.

Il a eu des complications de temps en temps, il a été retrouvé en arrêt cardio respiratoire une fois dans sa chambre après avoir inhalé, il a été trépané une fois après avoir été percuté par une voiture, il a perdu un rein après un coup de couteau. il a toujours récupéré et il s'est toujours remis a boire....

Cette fois-ci c'est la bonne, il ne reviendra plus, quatre jours qu'il n'etait pas venu aux urgences, il n'était pas en prison, pas en psy, pas hospitalisé, il était juste mort, tout seul..... avec ses bouteilles.

Alors ce premier post lui est dédicacé, au souvenir, pour ne pas oublier qu'on ne peut pas tous les soigner!!!!!

ps: j'espere qu'ils n'ont pas mis tes chaussures et tes chaussettes dans le même sac que tes vêtement!!!

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