Quand le systématique n'a pas que du bon…

Il y a quelques mois un nouveau protocole a été mis en place à l'accueil des Urgences en accord avec le service de Neurologie:

L'infirmière d'accueil et d'orientation (IAO) doit contacter et prévenir l'interne de neurologie pour tout patient qui se présente aux Urgences pour une suspicion d'accident vasculaire cérébral (AVC) celui-ci descendra rapidement examiner le patient dans une salle d'examen à l'accueil des urgences. (Le but est d'améliorer les délais de prise en charge des AVC un traitement pouvant être proposé à certain d' entre eux dans les quatre premières heures, après c'est trop tard.)

Quelques semaines plus tard Mme Jaidubol 78 ans, arrive en ambulance privée vers 22 heures aux urgences, avec un mot écrit par la veilleuse de nuit du foyer logement ou elle réside, "J'ai retrouvé Mme Jaidubol par terre ce soir elle a du mal à parler elle doit faire un AVC" il n'y a pas d'ordonnance avec la patiente. L'infirmière s'empare de son téléphone et appel l'interne de garde de neurologie "Bonsoir c'est les Urgences on vient de recevoir Mme Jaidubol 78ans pour suspicion d'AVC" réponse: "installez la dans la salle d'examen je finis ma consultation et j'arrive rapidement...." petit mot de l'infirmière d'accueil dans le dossier des urgences à 22h23 suspicion d'AVC patiente réveillable à la stimulation ne parle pas, interne de garde de neurologie prévenu va passer, FC: 70 TA:110/60 T°C: 37.1°C SAT: 98% patiente installée salle 2 à l'accueil. A 23h 10 l'infirmière d'accueil a été voir Mme Jaidubol plusieurs fois son état est stable, elle rappelle l'interne de garde de Neurologie qui n'est pas encore passé : "j'arrive tout de suite". A 23h50 l'interne de neurologie a examiné sa patiente, il détail son examen neurologique dans le dossier avec pour conclusion:

"L'état clinique de Mme Jaidubol ne me parait pas être en rapport avec un accident vasculaire cérébral, il faudrait éliminer une cause toxique ou biologique, j'ai demandé un bilan biologique avec pose d'une voie veineuse périphérique et négocié un scanner cérébral sans injection" et il repart satisfait à priori il n'aura pas d'entrée en neurologie pour le moment, et oublie de communiquer toutes ces informations à l'infirmière.

A 00h40 l' infirmière d'accueil réalise qu'un bilan biologique a été demandé, elle appelle une autre infirmière pour prélever le bilan et poser la perfusion, elle commence à être bien débordée à l'accueil.

A 01h45 je reçois un coup de téléphone du laboratoire de biochimie: " Bonsoir Docteur, vous avez bien Mme Jaidubol 78ans?" je regarde un ordinateur, oui elle est à l'accueil depuis 22h00 je ne la connais pas on ne m'a pas appelé pour cette patiente "elle a une glycémie à 0.21g/l" moi: "vous êtes sur?" je regarde ses constantes dans le dossier il n'y a pas eu de glycémie capillaire à l'accueil.....

Je cours à l'accueil des urgences et découvre Mme Jaidubol, elle présente un coma calme, plutôt hypotonique, elle est difficilement reveillable à la stimulation.... bref elle est en hypoglycémie aux urgences depuis presque quatre heures. Un resucrage intraveineux rapide la réveillera en quelques secondes, sans séquelle "OUF!!!!". Un rapide coup d'oeil sur l'ordinateur me montre qu'on la connaît déjà, qu'elle est diabétique insulinodependante, et qu'elle est déjà venue aux urgences pour des hypoglycémie.

1: le diagnostique médical d'avc est posé par la veilleuse de nuit d'un foyer logement

2: l'infirmière d'accueil applique le protocole suspicion d'AVC (appel immédiat de l'interne de neurologie)

3: l'infirmière d'accueil contente d'avoir pu joindre rapidement l'interne de neurologie et de n'être pas passée à coté d'un AVC oublie que tout patient qui présente des  troubles de conscience à l'accueil des urgences doit avoir une glycémie capillaire.

4: l'interne de garde de neurologie qui n'a jamais travaillé aux urgences, et qui n'a examiné jusqu'à maintenant que des patients de neurologie voit bien que ça ne colle pas mais se réfugie derrière son protocole suspicion d'AVC : biologie + perf + scanner + je repasseaprès les résultats du scanner

5: l'interne de garde de neurologie n'a pas cherché à retrouver les antécédents de la patiente, en fait si mais il ne sait pas faire sur les dossiers informatiques des urgences

6: on n' est pas passé à coté d'un AVC mais son hypoglycémie a failli lui être fatale.

Mme Jaidubol n'aurait jamais du rentrer dans la case "suspicion d'avc", sa veilleuse de nuit au foyer logement s'est trompée, elle a le droit elle n'est pas docteur, pas infirmière, pas soignante... elle est veilleuse de nuit. On appel ça l'effet "tunnel" tout le monde est resté dans ce "tunnel" suspicion d'AVC (les ambulanciers privés, l'IAO, l'interne de garde de neurologie)... et a fait abstraction de tout le reste.

Si la veilleuse de nuit avait marqué "Mme Jaidubol a fait un malaise elle est diabétique..." tout aurait tellement été plus simple.....

Comments

[fredledragon]

ce qui est terrible avec l'effet tunnel, c'est qu'au debriefing on se dit que c'est pas possible, ça aurait pas du arriver, et pourtant si. Des avions sont tombés du ciel comme ça.

[Teleri]

Si cette malade t'est livrée en ambulance, c'est que cette brave veilleuse de nuit à du composer le 15 au départ. Normalement, elle a du répondre aux questions d'un médecin régulateur qui lui a demandé d'ouvrir le dossier médical et de lui lire l'ordo de la dame. et là, l'association signes neuro non focalisé + insuline aurait du lui évoquer l'hypo et l'inciter à envoyer un smur resucrer la dame et la laisser sur place. À mon avis c'est surtout là que pêche ce dossier...

De plus, si le régulateur pense à un avc, c'est son taff d'évaluer les délais, d'appeler le neuro si la lyse est envisageable et d'envoyer son effecteur le plus rapide (chez moi un vsav).

À bien y penser, bon dossier pour une de regul, même si la dame s'en sort bien.

Pour finir, merci pour ton blog, c'est mon quotidien que tu racontes et ça fait plaisir!

[Pyj]

Le genre d'histoire qu'il est toujours bon de lire, pour un effet "piqûre de rappel" : C'est toujours les choses les plus évidentes qu'on va finir par zapper dans le feu de l'action.



Comme arriver le matin et voir un iono très perturbé, enclencher des actions avant de constater que le pansement de la prise de sang de 5h se trouve... pile sur le trajet de la perf...

[stephane]

Je dirai qu'ici le problème c'est l'absence de systématisme, pour moi trouble de la conscience c'est dextro et après je réfléchis.

[<321337]

Bonjours!

"bienvenu dans la blogosphere, depuis le temps que j'attend un blog d'un medecin urgentiste, je suis heureux! ben voui, dans 3 ans, ECN et c'est probablement, ce que j'aimerais faire...

le Post pour Mr picolo.... Reference a Dragon ball z?

Bref, pour une glycemie capillaire, un mort ca fait peur! bonne chance, et bonne continuation!