Je viens de revoir récemment une patiente (Mme Tromal) que j'avais prise en charge en smur il y a trois mois maintenant, elle va bien et franchement je n'en reviens toujours pas!!! Je fais du SMUR pour ça:

Appel SAMU pour un accident sur une route départementale à 30 minutes du CHU, choc frontal en ligne droite sur une petite route entre deux VL, bilan de départ: "deux victimes incarcérées, inconscientes"

Arrivée rapide sur place, les pompiers sont arrivés, il y a du monde , un VSR, deux VSAB, la gendarmerie, la route a été coupée dans les deux sens de circulation, on peut se garer au plus prés de l'accident. Un examen rapide des lieux confirme la violence du choc, les deux véhicules sont a plus de 150 mètres de distance l'un de l'autre. Je rejoins le chef de groupe pour un bilan plus complet:

véhicule 1: une victime 70 ans consciente, incarcérée, douleur pied et cheville droite, voiture sur le coté instable.

véhicule 2: une victime environs 25 ans consciente, agitée, incarcérée également mais complètement inaccessible en état de choc.

Je fais le tour de la première voiture rapidement, je confirme que le patient va bien, il est bien conscient, peu douloureux, pas tachycarde et se souvient de tout ce qui c'est passé.....mon infirmier lui posera une perfusion avec des antalgiques pendant sa desincarceration. Il n'a pas posé de problème.

J'arrive à la deuxième voiture (150 mètres de la première), le véhicule est très déformé, genre le cube de métal 1m50 de long, de haut et de large..... J'arrive à accéder à une main et un avant bras (plutôt bien pour perfuser...), la patiente est très douloureuse, agitée, j'essaye de la rassurer..... mais je ne dois pas être très convaincant.

La desincarceration durera deux heures, on a du l'intuber, la sedater, lui faire un bloc-iliofacial bilateral (c'est la première fois que j'en pose un la tète en bas....) la transfuser de 3 culots globulaires (merci la brigade de gendarmerie motorisée avoir ramené le sang aussi vite), lui passer 3 litres de remplissage, débuter la noradrénaline..... Tout ça pendant que des ouvre-boite géants, cisailles tenailles et disqueuses sont en train de découper la voiture, un environnement disons..... hostile!!

,Son hémoglobine passe de 12g au début de notre prise en charge à 7g à l'extraction de la voiture.... l'etat de choc hémorragique n'est pas complètement contrôlé.... mais on arrive a l'emmener jusqu'au dechocage des Urgences avec des constantes hémodynamiques plutôt stables au vue des lésions...... Franchement quand j'ai vu la voiture je n'y croyais pas...... Pose de l'artere, de la voie centrale, poursuite du remplissage, transfert au scanner.... puis au bloc opératoire avec l'aide du collègue des Urgences.

Voici la suite:  son compte rendu d'hospitalisation en Réanimation Chirurgicale :


Madame Tromal est victime d’un accident de la voie publique dans la soirée du xx/xx/2011, alors qu’ elle est conductrice d’un véhicule léger, ceinturée. Il s’agirait d’un possible endormissement au volant sur la voie de gauche avec choc frontal contre un autre véhicule léger.

A la prise en charge par les secours, la patiente est Glasgow 15 agitée avec une hémodynamique initialement stable. La patiente est incarcérée dans son véhicule.
Le bilan initial réalisé par l’Equipe du SMUR retrouve un traumatisme thoracique avec gêne respiratoire sans hypoxémie majeure, l’hémodynamique devient rapidement instable avec nécessité de transfusion de 3 culots globulaires O négatif sur les lieux de l’accident associée à un remplissage vasculaire puis à l’utilisation de Noradrénaline pour obtenir une stabilisation hémodynamique.
Après deux heures de désincarcération, la patiente est intubée en séquence rapide puis ventilée principalement pour l’analgésie.

A l’arrivée aux urgences du CHU Madame Tromal est plutôt stable sur les plans hémodynamique et respiratoire mais nécessite néanmoins la transfusion de 2 nouveaux concentrés globulaires complémentaires et de 2 PFC.
Le bilan lésionnel complet avec notamment la réalisation d’un bodyscanner retrouve :
- pas d’anomalie à l’étage encéphalique,
- TSA et polygone de Willis perméables,
- au niveau thoracique : rupture de l’isthme aortique à environ 14 mm de la naissance de l’artère sous-clavière gauche associée à un hémomédiastin et à un hémothorax ; contusions pulmonaires bilatérales,
- au niveau abdomino-pelvien : contusions hépatiques des segments 8 et 9 avec fracture hépatique sans atteinte du tronc porte ; contusion pancréatique ; contusion rénale gauche simple ; contusion et lacération splénique sans atteinte du pédicule splénique ; infiltration de la racine du mésentère compatible avec une probable désinsertion mésentérique ; hémopéritoine avec épanchement du cul de sac de Douglas et en péri-splénique ; pas de saignement actif artériel ou veineux ; pas de lésion du tractus urinaire,
- orthopédie : fractures costales de 3 premières côtes droites, fracture du tiers moyen de la clavicule droite sans atteinte vasculaire ; fracture du col fémoral et de la diaphyse fémorale gauche déplacée ; fracture du processus transverse gauche de L2 ; lyse isthmique de L5 droit ; fracture de l’humérus gauche, cubitus gauche, bi-malléolaire gauche, tibia droit, malléole interne droite ; dermabrasions du pouce gauche ; plaie du genou gauche suturée.

Le bilan biologique réalisé aux urgences retrouve des signes de contusions myocardiques avec une élévation de la troponine T associée cliniquement à deux salves de tachycardie ventriculaire. On retrouve aussi une rhabdomyolyse avec élévation des CPK et des transaminases, sans retentissement sur la fonction rénale. Il existe une CIVD biologique avec un TP bas à 48 % et un fibrinogène abaissé à 1,6 g/l sans thrombopénie.

En ce qui concerne la rupture de l’isthme aortique, un premier avis est pris auprès du Docteur THORAX qui préconise une surveillance initiale puis la pose d’une endoprothèse dans un second temps.
Un avis est ensuite pris auprès du Chirurgien Viscéral, posant l’indication d’une cœlioscopie exploratrice devant la probable désinsertion mésentérique.

Sur le plan orthopédique, on retient l’indication de réduction et osthéosynthèse des fractures.
Madame Tromal est dans ce contexte prise en charge au bloc opératoire en fin d’après-midi jusque dans la nuit. Le premier temps chirurgical est viscéral et consiste en une cœlioscopie à visée exploratrice retrouvant un hématome du mésentère sans hémorragie visualisée. Il est mis en place une lame de drainage dans le flanc droit. Le deuxième temps opératoire est orthopédique et consiste en une réduction puis ostéosynthèse de tous les foyers de fractures, ainsi qu’un parage des différentes plaies.
Madame Tromal bénéficie au bloc opératoire de la transfusion de 3 nouveaux concentrés globulaires ainsi que de 2 PFC. Elle reste stable pendant les 11 heures d’opération sur les plans hémodynamique et respiratoire.

La patiente est ensuite transférée en réanimation Chirurgicale vers 04 h 00 du matin pour suite de la prise en charge.

A L'ARRIVEE DANS LE SERVICE

La patiente est sédatée, intubée, ventilée et normotherme.

Sur le plan respiratoire, elle est stable, non hypoxémique avec de faibles besoins en oxygène. L’auscultation pulmonaire retrouve un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, diminué aux deux bases.

Sur le plan hémodynamique, il persiste une tachycardie sinusale à 120-130 par minute incitant à poursuivre l’expansion volémique malgré une pression artérielle conservée. Il n’y a pas de signe d’hypoperfusion périphérique ni de signe d’incompétence ventriculaire droite ou gauche. L’auscultation cardiaque est normale sans souffle perçu. Par ailleurs, la patiente est apyrétique.

Sur le plan neurologique, Madame Tromal est présente à la stimulation douloureuse malgré la sédation, les pupilles sont intermédiaires, symétriques et réactives.

Enfin, sur le plan rénal, la patiente est oligurique avec une fonction rénale conservée.

Sur le plan biologique on retrouve une importante rhabdomyolyse avec des CPK à 5 973 UI/l, une myoglobinémie à 3 019 µg/l et une élévation des transaminases à 6N.
La troponine T est élevée à 0,516 sans retentissement sur la fonction rénale (créatinine à 55 µmol/l pour une urée à 3,9 mmol/l.
Pas d’hyperkaliémie associée.
Les gaz du sang retrouvent une acidose métabolique hyperlactatémique avec 1,75 mmol/l de lactates, un pH à 7,22, sans hypoxémie associée et une normocapnie.
Le bilan d’hémostase retrouve un tableau de CIVD biologique avec un TP abaissé à 52 %, un fibrinogène bas, une baisse des facteurs II et V et une thrombopénie de consommation à 67 G/l.
L’hémoglobine initiale à son entrée est à 10,3 g/dl.

La prise en charge initiale consiste en :
- la poursuite de la sédation et de la ventilation mécanique avec surveillance des pouls périphériques,
- hyperhydratation et une diurèse alcaline,
- la surveillance attentive de la fonction rénale,
- la correction des troubles de coagulation,
- pas de drainage thoracique dans un premier temps, celui-ci réalisant une hémostase compressive de la rupture de l’isthme aortique,
- la mise en place de l’endoprothèse aortique par le Docteur Thorax dans un second temps.

EVOLUTION DANS LE SERVICE

Sur le plan respiratoire :
L’évolution est rapidement favorable avec une hématose correcte associée à de faibles besoins en oxygène, permettant son extubation sans problème à J3.
L’échographie trans-œsophagienne réalisée à J2 retrouve l’épanchement pleural liquidien gauche sur toute la hauteur avec un décollement au maximum à 4 cm.
Nouveaux contrôles échographies de l’épanchement J4 et j7 sans indication de drainage (régression de l’hémothorax, bonne tolérance clinique).

Sur le plan hémodynamique :
Nous poursuivons l’expansion volémique depuis le début de l’hospitalisation devant la persistance de la tachycardie importante, cette dernière nous incitant aussi à majorer la sédation analgésie devant la très probable composante douloureuse de la tachycardie. Dans le contexte, nous avons introduit de faibles doses de Noradrénaline, laquelle sera rapidement sevrée à J2.
Par ailleurs, Madame Tromal bénéficie de la transfusion de 2 nouveaux culots globulaires sur l’hémodilution.

Sur le plan cardiologique :
La patiente bénéficie d’un contrôle par ETO J3 (Dr Coeur) : épanchement péricardique circonférentiel < 1 cm non compressif, bonne fonction du ventricule gauche, cinétique globale conservée, fuite mitrale grade I, II centrale, rupture isthmique aortique avec perte de la géométrie et flap intimal, hémothorax de moyenne abondance.
A J3, Madame Tromal bénéficie d’une prise en charge en radiologique interventionnelle pour la mise en place d’une prothèse aortique par voie fémorale (Dr Thorax) après réalisation d’un écho-doppler artériel fémoral la veille mais cette tentative est soldée par un échec devant une taille trop petite des artères fémorales.

Sur le plan rénal :
La fonction rénale reste stable avec une diurèse conservée.

Sur le plan orthopédique :
La patiente est revue régulièrement par le Docteur Os qui ne retrouve pas de déficit vasculaire ni sensitivo-moteur en aval des foyers de fracture en dehors d’une paralysie motrice du nerf radial gauche liée à la fracture humérale gauche. Nous avons réalisé différentes radiographies de contrôles qui sont satisfaisantes.
Madame Tromal n’a pas développé de syndrome de loge.
Réalisation d’attelles adaptées en salle de plâtre J6 ET J7.


Sur le plan abdominal :
Pas d’argument pour une hémorragie secondaire aux différentes contusions abdominales ni pour une perforation digestive.

Sur le plan neurologique :
Madame Tromal est consciente, orientée et cohérente dès la levée de la sédation, ce qui est confirmé à son extubation a J3.

TRAITEMENT DE SORTIE

- alimentation orale libre,
- oxygène aux lunettes à 1 L/min,
- garde veine polyionique G5%,
- LOVENOX 4000 UI/jour sous cutané,
- PRACETAMOL 1 g x 4 par jour IV,
- TRAMADOL 100 mg x 4 par jour IV,
- PCA Morphine 1 mg/ml/bolus + Droleptan 2,5 mg/50 cc,
- ATARAX 100 mg le soir,
- XANAX 0,25 mg x 2 par jour,
- INSULINE selon le protocole si besoin,
- FORLAX 2 sachets par jour,
- PRIMPERAN 10mg si nausées.

Un rendez-vous de TDM thoraco-abdominale a été demandé (date pas encore déterminée), pour contrôler le traumatisme hépatique et l’hémothorax.

AU TOTAL

Patiente de 25 ans sans antécédent majeur, hospitalisée en réanimation pour prise en charge d’un polytraumatisme sur accident de la voie publique VL/VL avec lésions orthopédiques et thoraco-abdominales.
Tableau initial de choc hémorragique rapidement contrôlé après réanimation et prise en charge chirurgicale.
Evolution rapidement favorable permettant l’extubation après 3 jours de ventilation mécanique.
Transfusion de 10 concentrés globulaires et de 4 PFC.
Echec de pose d’endoprothèse aortique, motivant la pose de celle-ci à distance sous circulation extracorporelle.
Rhabdomyolyse sans retentissement rénal.
Sortie de la patiente ce jour vers le Service de Chirurgie Orthopédique pour suite de la prise en charge des différentes fractures, notamment aux membres inférieurs.

Bien confraternellement.

 

La patiente va bien, c'est un miracle...... mais je me dis qu'on a bien anticipé en pre-hospitalier le choc hémorragique et que ça a bien du l'aider un peu.....

Ce qui est dommage c'est que c'est pas tous les jours comme ça!!!!!!

quelques images pour compléter le dossier:

isthme 2isthme aortique(1)foie(1)douglascal femurcal humeruscal jambe 2cal mb supcal jambe